Program terms approval

مرحبا بكم في برنامج دعم المرضي الخاص بعقار الانترستو من شركة نوفارتس

Please, fill the form below after reviewing the terms.

Name

Phone Number

Secondary Phone Number

National ID

Date Of Birth

Address

Governorate

Nationality

ID Expiry Date

Indication

Patient Code

If you have a patient code, enter it. If you don't, ignore this field

Doctor Code

Start Of Medication

leave it empty if you didn't start yet

-صورة اصلية من الروشتة و صورة للوجه الاخر للروشتة اذا وجد به بيانات
-البطاقة الشخصية (الوجهين)
مع مراعاة رفع و تجديد هذه الاوراق من خلال الصفحة
كل ثلاثة اشهر

Documents

Add a new item

Submit

للمساعدة

لمعلومات عن كيفية استخدام الصفحة