الموافقة على شروط البرنامج

مرحبا بكم في برنامج دعم المرضي الخاص بعقار الانترستو من شركة نوفارتس

يرجى ملء النموذج أدناه بعد مراجعة الشروط.

الاسم

رقم الهاتف

تليفون بديل

الرقم القومي

تاريخ الميلاد

العنوان

المحافظه

الجنسيه

تاريخ انتهاء اثبات الشخصيه

التشخيص

كود المريض

اذا كان لديك كود مريض قم بكتابه ان لم يكن لديك كود تجاهل الحقل

كود الطبيب المعالج

تاريخ بدايه العلاج

اتركه فارغا ان لم تبدأ العلاج

-صورة اصلية من الروشتة و صورة للوجه الاخر للروشتة اذا وجد به بيانات
-البطاقة الشخصية (الوجهين)
مع مراعاة رفع و تجديد هذه الاوراق من خلال الصفحة
كل ثلاثة اشهر

المستندات

إضافة عنصر جديد

إرسال

للمساعدة

لمعلومات عن كيفية استخدام الصفحة