الموافقة على شروط البرنامج

home page

مرحبا بكم في برنامج دعم المرضي الخاص بعقار الانترستو من شركة نوفارتس

يرجى ملء النموذج أدناه بعد مراجعة الشروط.

الاسم

رقم الهاتف

تليفون بديل

الرقم القومي

تاريخ الميلاد

العنوان

المحافظه

الجنسيه

تاريخ انتهاء اثبات الشخصيه

التشخيص

كود المريض

اذا كان لديك كود مريض قم بكتابه ان لم يكن لديك كود تجاهل الحقل

كود الطبيب المعالج

تاريخ بدايه العلاج

اتركه فارغا ان لم تبدأ العلاج

-البطاقة الشخصية (الوجهين)
مع مراعاة رفع و تجديد هذه الاوراق من خلال الصفحة كل ثلاثة اشهر

المستندات

إرسال

للمساعدة

لمعلومات عن كيفية استخدام الصفحة